摘要:我們和死神之間,只隔著一個醫院的距離?

廣東的醫院感染事故的檢討尚未完成,江蘇的一家醫院緊接著又爆雷了。

5月26日,財新網曝光了江蘇東臺人民醫院血透患者感染丙肝的事件,東臺市政府翌日發布了通告,診斷確認丙肝病毒感染69例。

“這是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件?!惫俜椒Q,目前醫院負責人已被免職處理,并要求涉事醫院整改。

整個事件,從認定到處置都讓人覺得熟悉。

就在兩周前的5月11日,廣東省衛健委剛剛處置了順德第一人民醫院一起造成5名新生兒死亡的嚴重醫療事故。

這起事故是因“醫院管理工作松懈,醫院感染防控規章制度不健全、不落實,新生兒科醫院感染監測缺失,未按規定報告醫院感染等問題”造成。

涉事的醫院負責人被免職,國家衛健委在隨后的視頻會議中,更是宣布撤銷順德涉事醫院三甲醫院的資格。

病人本來是到醫院求醫治病,卻在醫院感染新的疾病甚至喪命。近年來,僅新聞曝出的嚴重院內感染事故就已經有多起。

2017年2月,山東青島城陽區人民醫院曾發生過一起違反操作規程導致的嚴重感染事件,9名患者在血液透析室感染乙肝。

也是在那一年,浙江省中醫院技術人員違反操作規則,在操作中重復使用吸管造成交叉污染,造成重大醫療事故,有5人確診感染艾滋病。

……

接連發生的中國醫院嚴重院內感染事件,既為病人埋下心結,也為醫院敲響了警鐘。

血液透析,院內感染事故重災區

發現了一例丙肝抗體陽性病人后,江蘇東臺市人民醫院血液凈化中心對在院進行血液透析治療的161名患者篩查,發現共有69人感染了丙肝。

東臺市衛健委醫政科科長曹國平向央視介紹,經專家組認定,該事件主要是由于醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒、以及透析區域消毒措施執行不規范等問題造成的。

這其實已經不是國內第一起患者因血液透析感染丙肝的事故。2011年,河南新安縣人民醫院有19名患者感染;2016年,陜西省鎮安縣醫院有26名患者重蹈覆轍。

血液透析要求器械消毒到位,傳染性疾病患者應該分機透析,因為一旦發生院內感染,結果往往是一批患者感染丙肝、乙肝等嚴重血液傳染病。

而且,由于血液透析患者本身免疫力低下,透析后的感染更是雪上加霜。

盡管中國針對血液透析室的消毒流程與措施出臺了一系列規定,但院內感染事故卻屢次暴露一些基本的操作問題。

2017年的兩次重大院內感染事故——患者感染乙肝與艾滋,問題甚至出在了重復使用一次性的醫療器械上。

現實中,據醫生反饋,由于一次性高值醫療耗材不能按照本身的價格收費,致使醫療成本高昂,于是復用成為一些醫院的選擇。

重復使用卻消毒不夠徹底的醫療耗材,往往成為感染傳播的溫床。魔鬼從醫療機構那些不專業的操作細節里,被輕易釋放了出來。

新生兒科,院內感染致命的地方

新生兒、重癥病人、器官移植病人或是手術病人,因其抵抗能力低下,都是院內感染容易發生的人群。這些易感人群中,新生兒的遭遇尤其讓人痛心。

這一方面是因為新生兒因為無法表達,感染后不易早期發現,病死率很高。另一方面,這種致命的院感發生率還不低。

國內文獻顯示,新生兒病房的醫院感染率為4.5%~11.4%。早年間甚至有調查稱,新生兒醫院感染的暴發占了整個醫院感染暴發事件的60%。

這一次的順德新生兒院感事件,起因是一個名叫吳昌奇的新爸爸用個人微信公眾號發文,提到了自己疑似因醫院疏忽導致的醫院感染而去世的孩子。最終的調查顯示,有數十名嬰兒染病,5名孩子因感染死亡。

這是我印象里參加工作后的國內感控典型案例里,第一次出現死亡病例的事件?!币晃?011年進入院感領域的醫生評論。

與血液透析室相對清晰的傳染路徑相比,新生兒院感的發生,原因要更復雜。在順德事件前,2008年的西安交大一附院新生兒院感事件曾引發關注。當時在醫院收治的94名新生兒中,9例發生感染,最終有8個孩子死去。

幾位參與國家醫院感染管理法規制定的業內專家后來在《中國醫院管理》雜志中,反思了這起事件,分析了院感發生的原因,包括手衛生、消毒、隔離等方面,醫院都存在疏忽。

“手衛生(洗手)做得不夠,新生兒ICU缺乏洗手池,且手擰式水龍頭開關容易讓洗干凈的手發生再次污染;消毒劑濃度不夠,消毒時間不足;隔離意識差,新生兒ICU與新生兒病房共用一個浴室 ,且在新生兒發生感染后,未能及時采取合適的隔離措施?!睂<覀冎赋?。

這樣的事故有時是以正面的形象出現在學術雜志上?!吨腥A醫院感染學雜志》刊登過一起醫院成功干預新生兒院感爆發的案例。

2015年冬天,安徽某醫院新生兒科,平均年齡只有4.4天的12名患兒忽然出現了聚集性發熱。

幸運的是,院感部門迅速啟動應急程序,隔離、停止接收患兒,邊排查邊治療,在9例發熱患兒血樣中發現了陰溝腸桿菌——一種排名第六位的院感傳染源。這家醫院在搞清病原后,對癥治療,沒有出現患兒死亡。

幾位作者總結:及時發現并上報……贏得有效防控時間是關鍵。其還建議,新生兒科建立院感預警機制,必要時暫停收治患兒。

時隔10年,涉事的順德醫院仍舊暴露出了諸多老問題,包括未能及時發現醫院感染,未做有效的感染監測,組織處置措施不力等。

中南大學湘雅醫院感染控制中心主任吳安華告訴我們,突發的超出正常水平的患兒發病率本應觸發院感的應急機制,但這一次,很明顯,這個機制失靈了。

吳安華是衛生部醫院感染控制標準委員會委員,2008年西安那次新生兒院感事件,他是專家調查組的成員之一。

“把順德事件跟西安事件的調查報告放在一起,很多原因是相似的。這是血的教訓。不能老是犯相同的錯誤,太沒有必要了?!?吳安華說。

院感控制是怎么“失靈”的?

幾年前一場中國醫院感染管理的會議上,時任國家衛計委醫院管理研究所付強副所長,曾以飛行安全的“海恩法則”為例來說明院感控制工作的重要性:

“每一起重大飛行安全事故背后有29個事故征兆,每個征兆背后有300個事故苗頭,每個苗頭背后有1000個事故隱患?!?/p>

按照這個法則,中國醫院感染曝出的上述嚴重事件背后,隱藏了不知道多少起大大小小的疏漏與隱患。

慶幸的是,多數院感造成的后果一般不至于像新生兒院感那樣致死,或是感染乙肝、丙肝那樣的嚴重血液疾病,比較常見的是“有傷口的患者,術后因為院內感染,延長出院時間”。

過去一些被忽視的院感環節近年來也引起醫學界重視。一個例子是,2018年《美國感控雜志》刊文稱,有超過7成的胃腸道內鏡沒洗干凈,可能因為消毒缺陷引起患者感染。此事甚至驚動了美國的監管部門。

“(院感)幾乎不可能完全避免的,但是我們一直在很努力地把發生的概率降下來?!眳前踩A說,當時在西安院感事件中,醫院甚至未設置獨立的感染管理科。

根據吳安華介紹,這些年來中國的醫院感染發病率實際上已經有了明顯的下降,從全國性的調研材料或是各個醫院總結的資料都可以看出,原來院內感染發病可能是8%-10%?,F在大多到了3%-5%,降低了很多。

這些降低是通過醫院環境的改善,消毒措施的加強,防控意識的提升,尤其是國家規范的制定和推廣達到的。

然而,一些根源性的問題在中國醫院仍未得到解決。

“在院感的防控里,預防是第一位的?!眳前踩A提到了醫院感染管理委員會,“那是個全院性的機構,實際上相當于一項醫療質量管理委員會?!?/p>

根據2018版的《醫院感染管理辦法》,這個委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門等十幾個部門的主要負責人組成,主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

但在順德事件中,國家衛健委醫政醫管局醫療與護理處處長李大川在視頻會議講話中說,“醫院感染管理委員會未提出具有針對性的問題和解決問題方案,未真正發揮決策作用”。

本可以作為后盾的醫院感染管理委員會缺席,院感這個部門進一步成了醫院里尷尬的角色。在眾多的醫院科室當中,院感科屬于“一個不為醫院創造利潤,每天到處挑刺和花錢的部門”。

業內人士懷疑,院感科很難有資源和能力獨自要求醫院停止重復使用耗材,加裝洗手設備,改善消毒設施,更不用說在接受病患能力達到飽和的情況下,要求暫停收治患兒。

事實上,因為缺乏存在感,院感科的人員流失率很高,而因為專業人員的不足,在很多醫院的院管科,勉強維持日常工作已屬不易,分析病區感染數據并在傳染病暴發前作出預警,已經成了不可能完成的任務。

2017年山東因透析導致乙肝感染的事件發生后,當時中國疾控中心的流行病學專家曾光曾告訴媒體,在盈利壓力較大的背景下,國內醫院的確缺乏解決院內感染的動力,而院內感染不僅是某家醫院的事情,更是一個公共衛生問題。

2019年順德新生兒院感發生之后,在一個由院感人士運營的公眾號上,充斥了院感醫生們的吐槽:

“管理者注重經濟效益,臨床心存僥幸,以至于院感人步履艱難?!?/p>

“院感和質控工作都很難,臨床一線有時候并不配合?!?/p>

“院感不給醫院創造效益,院長就不支持工作?!?/p>

現實當中,如何避免院感科以及相關的規章制度淪為擺設,成為留給各個醫院乃至整個醫療體系的難題。

對于病人來說,頭疼的還有醫院的表現。業內人士告訴我們,如果不是家長的公開信,像順德院感的事情,很可能就被捂過去或是“私了”。

在本該治病救人的醫院里,未被及時處理的院感讓患者病情加重乃至死亡。這些事故,與遮遮掩掩的院方表現一起,可能消解人們對醫療體系的信任。

直到患兒的父親公開發文,順德院內感染事件才引起各方關注;而在媒體曝光東臺的事件后,院方才第一時間向外界公開此事。

一個月前,在那篇引爆順德新生兒感染事件輿論的文章中,患兒的父親吳昌奇寫道:希望醫院“公開此次事件的真相,包括是否發生了院內感染、感染原因、感染源、死亡和患病新生兒人數、轉院后的治療情況”。

目前的調查結果并沒有指明感染途徑和原因,到底是哪些細節,是手衛生,是消毒隔離,還是其他什么導致了這次事故。吳昌奇至今也不知道。